“我们已经对照检察建议对城乡居民医疗费用报销的监管问题进行了自查整改，感谢你们协助堵塞漏洞，确保医保基金安全平稳运行。”近日，西乡县相关部门向西乡县人民检察院送来了检察建议书的复函。

“我们已经对照检察建议对城乡居民医疗费用报销的监管问题进行了自查整改，感谢你们协助堵塞漏洞，确保医保基金安全平稳运行。”近日，西乡县相关部门向西乡县人民检察院送来了检察建议书的复函。

谎称“工伤”为“自伤”

合伙骗保被发现

2023年9月，李某受雇为王某卸装货物，工作期间李某不慎摔伤，后在医院治疗花费3万余元。住院期间，二人了解得知，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。望着高额的费用，王某皱眉不已。为减轻个人负担，王某遂与李某商议，治疗费用由李某自己编造事由通过医保进行报销，王某承担剩余部分并额外拿钱对李某进行补偿。

合计一番后，二人怀着贪小便宜“多拿一份”和减少赔偿的心思，在出院结算时由李某谎称自己摔伤，通过医保骗取合疗报销费用2万余元。后李某二人因涉嫌诈骗罪被公安机关立案。

类案分析

深挖监督管理漏洞

办案检察官在审查该案时发现，李某骗保并非个例。通过梳理筛选诈骗刑事案件发现，今年以来全县已发生类似违规骗取医保案件3起，受伤的当事人在有第三责任人、不属于基本医保基金支付范围情况下通过编造事由骗取报销，造成医保基金损失4万余元。

“为挖掘背后深层次原因，我们通过梳理分析、实地走访医院、听取患者意见等，发现医保基金报销信息不通畅、外伤调查表审核不严、报销政策宣传不到位等均是诱发骗保问题的原因，当事人受伤就医一旦得不到相应赔偿，往往为缓解经济负担而产生骗保动机。”办案检察官介绍。

医保基金既是国有财产，也是老百姓的“救命钱”，具有专款专用的性质。对于个人来说，医保基金在生病治疗时起到了雪中送炭的作用。然而个别人却通过各种非法手段欺诈骗保，造成了医疗资源浪费和不合理分配，导致人民群众“看病钱”“救命钱”流失，使一些真正需要医保报销的人无法得到应有的帮助，严重危害群众的切身利益和国家医疗保障制度持续健康发展。

检察听证

凝聚合力堵漏建制

为督促相关部门履行法定监督管理职责，堵塞医保基金流失漏洞，西乡县人民检察院邀请人大代表、医保部门和涉事医院召开听证会。会上，承办检察官介绍案件基本情况，并围绕发案原因，指出医保基金在申请发放、监督管理等方面存在的问题。听证员纷纷建言献策，从堵塞源头漏洞、加强过程防控等方面共商对策。在充分交流，凝聚共识的基础上，听证员一致同意检察机关向医保部门发出检察建议。

听证会后，该院公开宣告送达了检察建议，督促相关部门做好医保基金的监管和对违规报销行为的查处追缴工作，并会同相关监管部门建立医疗保障基金使用违法行为线索移送、共享机制，及时填补制度运行漏洞。

收到建议后，相关部门高度重视，立即召开专题会议研讨部署，制定了县医保基金监管实施办法，组织打击欺诈骗保专项执法检查和医保基金集中宣传月活动，通过综合施策，持续保持严查严惩的高压态势，切实维护医保基金安全。

“检察机关用心用情办案，帮助国家挽回医保基金损失。监管部门收到检察建议后积极整改，优化防范机制，拧紧了医保基金的安全阀门。”参与听证会的汉中市人大代表陈光勇说道。

来源：西乡县人民检察院