一、申诉人：（姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、有效联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、有效联系方式）

二、申诉请求

三、所依据的事实与理由

     （略）

           此致

    西安市灞桥区人民检察院

                                                                                           申诉人：签名、盖章或者捺指印

                                    年   月   日