一、申请人:（姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、有效联系方式。如果是法人或者其他组织的，需要名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、有效联系方式。）
二、其他当事人的基本信息（姓名、性别、工作单位、住所、有效联系方式等信息，法人或者其他组织的名称、住所、负责人、有效联系方式等信息。）
三、申请监督请求
四、所依据的事实与理由
（略）
此致
西安市灞桥区人民检察院
申请人：签名、盖章或按手印
