陕西省检察听证典型案例 

郭某某与某保险公司保险合同纠纷检察听证案 

【关键词】 

保险合同  格式条款  公开听证  提请抗诉 

【基本案情】 

2018年3月26日，郭某某在某保险公司投保了国寿福组合险，合同生效时间为2018年3月27日。其中《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（至尊版）》（附加险），保险金额10万元，年保费800元，保险期间为终身，交费期满日为2038年3月26日。该保险合同利益条款第五条对该合同所指重大疾病进行了列举，其中第七十种为“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅内动脉瘤夹闭手术，脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内”。2022年7月26日，郭某某被诊断为：脑动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，随后行“经导管颅内动脉瘤栓塞术”（介入栓塞术）。出院后，某保险公司以郭某某仅符合特定疾病为由，赔付其保险金2万元。郭某某向法院起诉，请求判令某保险公司支付保险金8万元。一、二审法院均判决驳回诉请。郭某某申请再审被驳回后，向检察机关申请监督。 

【检察听证过程】 

听证准备。办案检察官审查认为，本案关键在于判断脑动脉瘤并蛛网膜下腔出血采用何种治疗方式更符合病人利益及现行医学标准，该问题属于医学专业问题，因此在听证会前，西安市检察院邀请三所三甲医院的神经外科主任进行研讨论证，三位专家一致认为：对于治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血，介入栓塞术比开颅夹闭术风险更低、创伤更小、术后恢复更好，是目前常规的、首选的手术方式，病人选择更优的治疗方式符合医疗规范。然而，上述专家意见是否为当事人及社会公众所理解和接受，直接影响案件办理的社会效果。经检察官联席会讨论，一致同意围绕以下焦点进行公开听证：1.郭某某所患疾病是否为涉案合同约定的重大疾病；2.医院对郭某某行介入栓塞术的治疗方式是否为诊疗该疾病的常规、科学和首选方案；3.郭某某选择介入栓塞术治疗脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血疾病，是否属于保险理赔范围。 

听证过程。2024年4月15日，西安市检察院举行公开听证会。会议由副检察长主持，邀请三名律师作为听证员参与听证，并邀请一名人民监督员全程监督。会上，办案检察官首先介绍基本案情，双方当事人依次发表意见。郭某某认为案涉合同设定的脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血疾病的赔付条件不合理，应为无效。某保险公司则主张案涉保险合同经国家银保监会备案，不存在任何问题，应严格按照合同约定履行。在主持人宣读专家意见并经各方依次传阅后，医学专家进入会场，对双方当事人及听证员的提问作出解释说明。专家退场后，听证员向当事人发问、当事人互相发问等程序逐项进行。听证调查结束，双方当事人围绕专家意见及各自观点进行了辩论和最后陈述，听证会进入评议阶段。三名听证员经独立评议形成一致意见，并推选一名代表发表了听证意见：保险条款设置应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，郭某某所患疾病属于合同中约定的重大疾病，案涉格式条款将疾病与治疗方式相联系，排除首选、常规、风险低、创伤小、愈后好的最佳治疗方式，系不合理免除保险人责任，限制排除被保险人主要权利，按照《中华人民共和国民法典》第四百九十七条应属无效条款。 

听证结果。听证会后，西安市检察院在全面审查案件事实证据的基础上，采纳听证意见，依据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条“有下列情形之一的，该格式条款无效：提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；提供格式条款一方排除对方主要权利”，及《健康保险管理办法》二十一条第一款“保险公司拟订医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”之规定，认为西安市中级人民法院（2023）陕01民终8227号民事判决适用法律确有错误，决定提请陕西省人民检察院抗诉。陕西省检察院审查后支持了西安市院意见，向陕西省高级人民法院提出抗诉。2024年9月18日，陕西省高级人民法院依照审判监督程序开庭审理本案，检察机关派员出席法庭并发表意见。陕西省高级人民法院经审理作出如下判决：撤销原一、二审判决；某保险陕西分公司给付郭某强保险金8万元。 

【典型意义】 

保险合同通常为格式合同。检察机关在审查此类案件时，应当注意对明显减轻保险人责任、加重对方责任、限制对方主要权利的条款是否合理进行审查。根据案件需要，可以邀请专业人员进行讨论，听取意见；并可以举行公开听证，让专业人员向案件当事人进行充分阐释，为案件纠纷妥善处理奠定基础。